據(jù)國家金融監(jiān)管總局最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2024年前11個月，保險業(yè)原保險保費收入5.36萬億元，按可比口徑同比增長6.2%；在賠付方面，原保險賠付支出2.08萬億元，按可比口徑同比增長20.2%。然而，在行業(yè)規(guī)模不斷擴大的同時，保險詐騙犯罪也呈現(xiàn)出新的特點。

近日，公安部召開新聞發(fā)布會，通報2024年4月至11月公安部和國家金融監(jiān)管總局聯(lián)合部署開展保險詐騙犯罪專項打擊工作舉措成效情況。據(jù)公安部經(jīng)濟犯罪偵查局局長華列兵介紹，專項打擊工作開展以來，依法立案查處保險詐騙犯罪案件1400余起，打掉職業(yè)化犯罪團伙300余個，涉案金額累計15億余元。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍對南方財經(jīng)全媒體記者表示，2024年保險詐騙犯罪具有傳統(tǒng)型犯罪的特點，但也有一些新的傾向。傳統(tǒng)型犯罪主要集中在車險、人身意外險、運費險等領(lǐng)域；新的傾向是詐騙分子尋找新的漏洞，向雇主責(zé)任險、車衣保險等領(lǐng)域蔓延，犯罪主體職業(yè)化、作案團伙化。

車險欺詐高發(fā)：蓄意損毀車輛騙保、統(tǒng)籌互助隱性欺詐風(fēng)險增加

車險、人身意外險等傳統(tǒng)類型犯罪仍然突出。公開資料顯示，我國車險欺詐是保險欺詐的重災(zāi)區(qū)，車險欺詐滲漏在保險欺詐中占比高達80%，涉案金額保守估計達200億元每年。

就車險詐騙而言，浙江近期查獲的一起案件頗具代表性。以侯某為首的犯罪團伙通過購買二手老豪車作為“道具車”，在多家財險公司投保巨額車損險后，蓄意制造車輛重?fù)p、全損保險事故向保險公司索賠。該團伙通過賺取保險公司給予的修理費返點或理賠款與車輛購置價差價等方式非法獲利，涉案金額逾460萬元。

與此同時，車險業(yè)隱性欺詐風(fēng)險也在加速積聚。記者發(fā)現(xiàn)，部分無保險業(yè)務(wù)資質(zhì)的實體或空殼公司正借“統(tǒng)籌服務(wù)”“安全互助”等創(chuàng)新概念，針對交通運輸、農(nóng)牧漁業(yè)、新能源等特定領(lǐng)域，冒用知名保險公司名義開展偽保險業(yè)務(wù)。2024年以來，21世紀(jì)經(jīng)濟報道收到多起消費者投訴，事關(guān)車輛“統(tǒng)籌”糾紛。

此前，國家金融監(jiān)管總局發(fā)布的《關(guān)于理性投保五注意的風(fēng)險提示》（下稱《風(fēng)險提示》）指出，以“××互助”“××聯(lián)盟”“××統(tǒng)籌”等為名的非保險機構(gòu)推出的互助活動，并非保險或互助保險，不要與商業(yè)保險混淆。

由于機動車輛安全統(tǒng)籌并非保險業(yè)務(wù)，其準(zhǔn)入門檻較低，只要滿足公司法規(guī)定的一般企業(yè)設(shè)立條件即可成立車輛統(tǒng)籌公司。此類公司不受金融保險監(jiān)督管理部門監(jiān)管，亦無精算定價機制約束，往往會打出“超低價”的廣告吸引客群?！讹L(fēng)險提示》警示，“機動車輛安全統(tǒng)籌業(yè)務(wù)”經(jīng)營者失信風(fēng)險大。此類業(yè)務(wù)經(jīng)營者不是持牌保險機構(gòu)，相關(guān)業(yè)務(wù)缺乏嚴(yán)格的償付能力、準(zhǔn)備金、消費者保護等監(jiān)管約束，很容易出現(xiàn)資金鏈斷裂、“跑路”等現(xiàn)象。一旦發(fā)生交通事故，車主可能面臨無法獲得或無法足額獲得賠償?shù)娘L(fēng)險。

中保協(xié)也多次發(fā)布有關(guān)“機動車輛安全統(tǒng)籌業(yè)務(wù)”的風(fēng)險提示，稱多地投訴反映，社會上一些非保險公司銷售機動車輛安全統(tǒng)籌服務(wù)產(chǎn)品及開展類似業(yè)務(wù)。此類公司通過頻繁更換經(jīng)營地點規(guī)避監(jiān)管，且不受保險行業(yè)監(jiān)管機構(gòu)的約束，易造成群眾財產(chǎn)損失，破壞社會安全穩(wěn)定。

此外，車險領(lǐng)域欺詐正從傳統(tǒng)領(lǐng)域向新興險種快速蔓延，作案手法呈現(xiàn)出明顯的迭代升級態(tài)勢。隨著汽車后市場的蓬勃發(fā)展，以車衣險為代表的新型車險產(chǎn)品逐步興起，但同時也催生了新的欺詐亂象。部分犯罪團伙將車衣險作為新的“掘金點”，通過裝貼所謂“高價汽車車衣”后故意碰撞出險，并伙同汽車改色店通過PS套改車衣質(zhì)?？ā⒏哳~付款轉(zhuǎn)賬再回流等方式，向保險公司騙取高昂車衣保險理賠金。

人身險：“假病”“假傷”非法理賠

在人身傷害險領(lǐng)域，保險詐騙犯罪手法呈現(xiàn)雙重特征。一類瞄準(zhǔn)個人意外傷害險，通過冒名頂替“投保人”獲得虛假病史、住院記錄，用以向各家保險公司進行理賠，從中非法牟利；另一類則利用互聯(lián)網(wǎng)投保個人意外健康險中保險公司間數(shù)據(jù)共享延遲、小額事故審核簡易的工作流程漏洞，故意制造意外受傷事故，采取“小額多次”重復(fù)索賠方式惡意騙取保險理賠金。

值得注意的是，隨著保險業(yè)科技智能水平的提升和數(shù)據(jù)壁壘的打通，這類欺詐的實施將越來越困難。近日，中國銀保信黨委委員、副總裁單鵬在接受采訪時表示，自2021年國家金融監(jiān)督管理總局稽查局指導(dǎo)中國銀保信籌建行業(yè)級反保險欺詐情報中心（以下簡稱“情報中心”）以來，經(jīng)過3年的持續(xù)建設(shè)，情報中心已經(jīng)具備了支持全國反保險欺詐數(shù)智化工作模式的基本條件。打通了反欺詐場景間的數(shù)據(jù)壁壘，整合了跨公司、跨險種反欺詐數(shù)據(jù)，充分利用公安、司法、稅務(wù)、交通等相關(guān)數(shù)據(jù)，形成了通過多維數(shù)據(jù)串并案的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，建立了涵蓋數(shù)據(jù)同步、應(yīng)用處理及數(shù)據(jù)質(zhì)量治理等多方面的數(shù)據(jù)處理機制。

保險公司方面，平安人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人對南方財經(jīng)全媒體記者介紹，公司整合資源打造兩核智能風(fēng)險管理系統(tǒng)——天鷹智能風(fēng)控系統(tǒng)，依托大數(shù)據(jù)、模型等科技手段，集內(nèi)部管理與監(jiān)管要求于一體，打造具有風(fēng)險識別、衡量、控制、回顧功能的閉環(huán)式智能化風(fēng)險管理系統(tǒng)。動態(tài)監(jiān)控公司欺詐風(fēng)險、提升業(yè)務(wù)效率、提升客戶服務(wù)感受，優(yōu)化公司風(fēng)險管理水平。

退貨險：“角色扮演”虛構(gòu)退換貨

業(yè)內(nèi)人士指出，不法分子已將觸角伸向“退貨險”等新險種及“延保換新”規(guī)則制度。犯罪團伙以國內(nèi)大型互聯(lián)網(wǎng)電商售后平臺為依托，專門尋找電商在發(fā)展客戶、簽約售后服務(wù)公司、設(shè)立家電維修公司、運營第三方平臺空殼店鋪等環(huán)節(jié)流程中的漏洞，分飾售后服務(wù)商、供應(yīng)鏈企業(yè)等不同角色虛構(gòu)退換貨等事實，對該電商旗下財險公司實施有組織的欺詐。

除了有計劃的團伙作案，記者還發(fā)現(xiàn)也有一些網(wǎng)友在社交平臺分享“如何薅運費險羊毛”的經(jīng)歷，相關(guān)法律界人士提示，這種做法也屬于“騙保”，如果詐騙金額較大，將承擔(dān)法律責(zé)任。據(jù)悉，目前多家保險公司積極設(shè)計風(fēng)險控制措施，通過大數(shù)據(jù)分析建立了反欺詐核心模型，識別了多個涉嫌保險欺詐的團伙并追究責(zé)任。

雇主責(zé)任險：多起案件涉案金額超千萬

值得警惕的是，作為替雇主分擔(dān)員工工傷事故賠償責(zé)任風(fēng)險的雇主責(zé)任險，其保險詐騙案在2024年亦呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢。公安部公布的保險詐騙專項打擊十起典型案例中，有3例借由雇主責(zé)任險實施欺詐行為，是出現(xiàn)頻率最高的險種，且涉案金額均超過千萬元。據(jù)悉，上海警方近期連續(xù)打掉8個針對雇主責(zé)任險的詐騙團伙，抓獲涉案人員30余名。各地通報的保險欺詐案件中，雇主責(zé)任險已成為犯罪分子重點“瞄準(zhǔn)”的目標(biāo)險種之一。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，在以雇主責(zé)任險為中心實施的詐騙情形中，犯罪分子往往通過勾結(jié)保險產(chǎn)業(yè)鏈中的安全管理公司、保險推銷員與不法保險“中介”，向高危工種企業(yè)推銷雇主責(zé)任險，并結(jié)合“陰陽”工傷賠付協(xié)議及財產(chǎn)損失收條、偽造銀行轉(zhuǎn)款憑證、重復(fù)投保理賠等手段，蓄意夸大損失程度，騙取或侵占、截留保險公司雇主責(zé)任險理賠款來牟取非法利益。

值得注意的是，據(jù)公安通報，雇主責(zé)任險中犯罪團伙及線索往往涵蓋企業(yè)經(jīng)營者、投保人、受益人、保險從業(yè)人員等全鏈條，已形成規(guī)模化、職業(yè)化傾向。

“拉人頭”騙傭金：某經(jīng)紀(jì)公司高管涉案過億

公安部最新通報的一起特大保險經(jīng)紀(jì)詐騙案，印證這一趨勢。記者獲悉，該案發(fā)生在北京，涉案金額高達1.02億元，揭露了業(yè)內(nèi)從業(yè)人員利用職務(wù)便利實施詐騙的典型手法。據(jù)調(diào)查，某保險經(jīng)紀(jì)公司高管高某、魏某以非法占有為目的，在北京、廣東、江西等地以“贈送首年保費”為誘餌，招募發(fā)展下線。他們通過虛構(gòu)投保人信息和投保意愿，組織參與人在家族親友間推薦投保30年期壽險，巧妙利用與壽險公司簽訂的《經(jīng)紀(jì)合作協(xié)議》中“首期傭金高于首期保費”條款，騙取高額傭金。

種種跡象表明，保險詐騙正在向著更為隱蔽和專業(yè)化的方向發(fā)展。對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍指出，當(dāng)前保險詐騙犯罪呈現(xiàn)新的特點：詐騙分子正不斷尋找新的漏洞，將觸角從傳統(tǒng)車險、壽險延伸至雇主責(zé)任險、車衣保險等新興險種，且犯罪主體呈現(xiàn)出明顯的職業(yè)化、團伙化特征。

部分欺詐團伙已經(jīng)形成了完整的產(chǎn)業(yè)鏈。王國軍向記者進一步分析稱，這些團伙在保險產(chǎn)業(yè)內(nèi)部滲透投保、經(jīng)紀(jì)、理賠等環(huán)節(jié)，同時在產(chǎn)業(yè)外部構(gòu)建起醫(yī)療鑒定、汽車修理等配套服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。與以往相比，欺詐手法更為精細(xì)，作案手段也更加專業(yè)化，精心布局實施保險詐騙。

退保黑產(chǎn)：“代理維權(quán)”“代理退?！北澈蟮幕疑葳?/strong>

此外，“代理退保”黑色、灰色產(chǎn)業(yè)鏈也是保險欺詐領(lǐng)域的一大頑疾，退保黑產(chǎn)是指社會上一些機構(gòu)或個人以“代理退?！睘橛?，以非法牟利為目的，慫恿、誘導(dǎo)消費者委托其代理退保事宜，并收取高額手續(xù)費，造成消費者的財產(chǎn)損失，損害消費者的合法權(quán)益。

業(yè)內(nèi)專家指出，保險黑灰產(chǎn)業(yè)利用的正是消費者金融知識儲備的短板。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分投保人在面臨退保需求時，因?qū)I(yè)知識欠缺而對復(fù)雜的退保流程心存疑慮，加之對正常退保條件下的現(xiàn)金價值不滿，往往成為“代理維權(quán)”“代理退?！钡群诋a(chǎn)組織的目標(biāo)群體。這些不法組織往往以“協(xié)助全額退?！睘檎T餌，誘導(dǎo)消費者參與非法退保，從中漁利。而對消費者而言，非正常退保不但要承擔(dān)退保帶來的經(jīng)濟損失，事后更要給黑產(chǎn)提供20%～60%不等的高額“代理服務(wù)”費。這種“雙重收費”模式，實質(zhì)上加重了投保人的資金損失，進一步助長了黑產(chǎn)行業(yè)的野蠻生長。

中保協(xié)于2024年4月16日發(fā)布《保險行業(yè)異常投訴識別指引》（下稱《指引》），明確警示“維權(quán)黑產(chǎn)”“退保黑產(chǎn)”等保險黑灰產(chǎn)行為?！吨敢访鞔_指出，投訴人與第三方合謀，涉及“全額退?！薄俺F(xiàn)金價值退?！薄案哳~理賠”“反催收”等內(nèi)容，以及冒充消費者本人等行為均屬異常情形。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，《指引》的出臺將有助于進一步規(guī)范行業(yè)秩序，遏制黑產(chǎn)亂象。

監(jiān)管多管齊下，多措并舉構(gòu)建反保險欺詐長效機制

近年來，監(jiān)管部門持續(xù)完善制度建設(shè)，出臺指導(dǎo)意見與工作辦法，積極構(gòu)建反保險欺詐的長效治理體系。2024年9月發(fā)布的保險業(yè)新“國十條”中，第四條“嚴(yán)肅整治保險違法違規(guī)行為”指出，要緊盯關(guān)鍵領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)，加大市場整治力度，優(yōu)化行政處罰工作機制。堅決打擊保險欺詐犯罪、違規(guī)代理退保等行為。

金融監(jiān)管總局發(fā)布，自2024年8月1日起施行的《反保險欺詐工作辦法》明確提出，反欺詐工作目標(biāo)是建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業(yè)欺詐風(fēng)險防范化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

國家金融監(jiān)督管理總局稽查局局長李有祥在近期表態(tài)中強調(diào)，專項打擊工作的結(jié)束是下一階段反保險欺詐工作的開始，金融監(jiān)管總局將以《反保險欺詐工作辦法》為基礎(chǔ)，指導(dǎo)行業(yè)建立健全各項反欺詐長效機制，加強行刑銜接，為保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展保駕護航。

作為反保險欺詐的第一道防線，《反保險欺詐工作辦法》指出，保險機構(gòu)承擔(dān)欺詐風(fēng)險管理的主體責(zé)任，建立健全欺詐風(fēng)險管理制度和機制，規(guī)范操作流程，完善信息系統(tǒng)，穩(wěn)妥處置欺詐風(fēng)險，加強行業(yè)協(xié)作，開展反欺詐交流培訓(xùn)、宣傳教育，履行報告義務(wù)。

“保險公司要充分利用信息科技防范保險詐騙?！睂ν饨?jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍建議，比如在核保環(huán)節(jié)建立科學(xué)的風(fēng)險評估模型，防范騙保，在理賠環(huán)節(jié)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對理賠案件進行分析和監(jiān)測，建立保險詐騙識別模型，及時發(fā)現(xiàn)異常的理賠行為和趨勢，為防范保險詐騙提供數(shù)據(jù)支持。他同時強調(diào)，消費者自身防騙、防止被利用的首要原則是增強守法意識，不貪圖小便宜，警惕代理退保，不泄露自己的重要信息，還要盡量多了解一些保險知識，做一個聰明的保險消費者。

面對社會公眾，李有祥提出加強保險詐騙防范的四點提示：一是提高個人防范意識，選擇正規(guī)渠道購買保險；二是加強個人信息保護，確保信息安全準(zhǔn)確；三是選擇信譽良好的保險機構(gòu)，降低被欺詐風(fēng)險；四是依法維護自身權(quán)益，通過正規(guī)渠道維權(quán)，拒絕非法代理維權(quán)，不輕信“代理維權(quán)”“代理退?！钡忍摷俪兄Z，拒絕惡意投訴等。

（作者：南方財經(jīng)全媒體記者孫詩卉，實習(xí)生周末）