1月20日，國家醫(yī)保局發(fā)函指出，關(guān)于近期上海市“兩會”期間，有政協(xié)委員、醫(yī)學(xué)專家反映某些集采藥品可能存在質(zhì)量風(fēng)險等問題，國家醫(yī)保局將聯(lián)合衛(wèi)生健康、工業(yè)信息化、藥品監(jiān)管部門，赴上海聽取相關(guān)委員、專家關(guān)于藥品集采政策及中選產(chǎn)品質(zhì)量保障的意見建議，并重點收集有臨床數(shù)據(jù)支撐、有統(tǒng)計學(xué)差異的質(zhì)量和藥效問題線索。

追溯到日前，根據(jù)公開報道，針對“在臨床實踐中藥品質(zhì)量參差不齊，藥效不穩(wěn)定”等現(xiàn)象，今年上?！皟蓵逼陂g，上海市政協(xié)常委、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華等20位上海市政協(xié)委員，共同提交了一份《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物》的提案。

鄭民華在接受媒體采訪時表示，國家藥品集采對降低醫(yī)保和老百姓負(fù)擔(dān)起了很大的作用，但在這么低價的情況下，藥物質(zhì)量可能不穩(wěn)定，老百姓、他們醫(yī)院和醫(yī)生感受到的情況是“抗生素過敏、血壓不降、麻醉藥病人不睡、腸道準(zhǔn)備的瀉藥不瀉或者量不夠”。

北京市政協(xié)委員、北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師盧長林亦在今年提交的關(guān)于優(yōu)化藥品集采的提案中指出，雖然缺乏臨床試驗支撐，但醫(yī)生普遍反映，與進(jìn)口藥或原研藥相比，集采藥療效欠佳。如，使用相同劑量的降壓藥，進(jìn)口藥可將血壓控制穩(wěn)定；而使用集采藥，患者血壓難以控制至正常水平或波動較大。

一時間，有關(guān)集采藥品質(zhì)量的討論甚囂塵上，這背后也集中反映了社會公眾的三個擔(dān)心，一是擔(dān)心價格降得如此之低，是否會影響藥品的療效；二是擔(dān)心仿制藥“擠占”原研藥，導(dǎo)致原研藥難買；三是擔(dān)心產(chǎn)業(yè)發(fā)展難以為繼。

通過信息公開彌合各方的認(rèn)知差異

從2018年第一批集采至今，我國已完成十批藥品集采，共計435種藥品通過這種方式降價求量。以剛落下帷幕的第十批集采為例，中選價格為0.22元/支的間苯三酚注射液、最低3分錢/片的阿司匹林腸溶片等仿制藥，在提高藥品可及性的同時，“低價藥質(zhì)量能否得到保障”也被熱議。

有業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者解釋，為了做到集采“降價不降質(zhì)”，政府設(shè)置“兩重關(guān)卡”以保障集采藥品質(zhì)量。一是在集采藥品入選條件方面，要求仿制藥是通過一致性評價的產(chǎn)品，即與原研藥品質(zhì)量和療效均要一致，這是通過臨床試驗在“理論”上保證藥品質(zhì)量；二是針對集采仿制藥，成立臨床療效和安全性真實世界研究課題組，通過“實踐”驗證集采產(chǎn)品的質(zhì)量。

其中，針對一致性評價，根據(jù)國家藥監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人的介紹，具體工作中，構(gòu)建了一整套與國際接軌的技術(shù)評價體系，不僅在審評審批時堅持嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，在藥品過評上市后仍然堅持全覆蓋監(jiān)管，要求企業(yè)嚴(yán)格按照申請一致性評價時的工藝生產(chǎn)，重大變更須重新審批。

國家醫(yī)保局也發(fā)文指出，國家藥監(jiān)局每年都會組織各省級藥監(jiān)局對中選企業(yè)全覆蓋檢查以及對中選品種的全覆蓋抽檢。例如，前九批國家集采藥品中，國產(chǎn)仿制藥中選1583個，進(jìn)口原研藥中選70個。被藥監(jiān)部門檢查出現(xiàn)質(zhì)量問題的藥品共有9個，其中進(jìn)口藥6個，國產(chǎn)藥3個。在發(fā)現(xiàn)不符合質(zhì)量要求的企業(yè)時，及時采取了暫停進(jìn)口、暫停生產(chǎn)、暫停銷售等風(fēng)險控制措施，并依法進(jìn)行查處。

而為了跟蹤中選藥品質(zhì)量和療效，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)針對集采中選藥品開展臨床真實世界研究評價，對臨床患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。研究結(jié)果表明，集采中選藥在臨床使用中的療效有保證。

“通過真實世界研究這一國際公認(rèn)的臨床研究方法，關(guān)注藥物在實際診療環(huán)境下的治療效果，進(jìn)一步驗證仿制藥和原研藥在實際臨床應(yīng)用中的療效和安全性的一致性。從研究結(jié)果總體來看，評價的第四五批16個集采中選仿制藥與原研藥在臨床效果和不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計學(xué)差異?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師張?zhí)m此前也公開解釋。

低價藥質(zhì)量能否得到保障，集采仿制藥是否真的不如原研藥，國內(nèi)現(xiàn)行仿制藥一致性評價是否充分可靠，見仁見智。但就目前情況而言，監(jiān)管部門的積極回應(yīng)與社會公眾的“體感”顯然存在鴻溝。

普華永道思略特醫(yī)藥與生命科學(xué)行業(yè)咨詢合伙人蔡景愚在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者專訪時指出，“我國藥政改革以后，藥品審評審批權(quán)歸屬中央，而GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）監(jiān)管權(quán)仍然歸屬省局。雖然也有藥品質(zhì)量跨省抽查檢驗的制度，但各省行政執(zhí)法的能力差異客觀上一直存在。當(dāng)務(wù)之急是以科學(xué)為準(zhǔn)繩，通過信息公開彌合各方的認(rèn)知差異?！?/p>

蔡景愚強調(diào)，監(jiān)管部門應(yīng)更加重視醫(yī)患的實際用藥體驗，加大集采中標(biāo)仿制藥抽查頻率和批次，建立仿制藥企業(yè)質(zhì)量白名單和黑名單，避免劣幣驅(qū)逐良幣的發(fā)生。從長期制度建設(shè)來講，需要參考海外其他國家監(jiān)管經(jīng)驗，考慮藥品監(jiān)管職能由中央垂直管理的模式。

中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長畢井泉也撰文指出，仿制藥的使命就是替代原研藥，促進(jìn)藥品的可及性。但其天然的“仿制”屬性，讓醫(yī)生和患者認(rèn)同其與原研藥療效完全相同并不是一件容易的事。防止一致性評價演變?yōu)椤耙淮涡栽u價”，必須加強對仿制藥知識的宣傳和信息公開，加強對企業(yè)生產(chǎn)過程的監(jiān)督，保證集采中標(biāo)產(chǎn)品有合理利潤，切實防范地方利益沖突。

用藥選擇權(quán)如何保障？

隨著集采政策的推進(jìn)，藥品質(zhì)量之外，國產(chǎn)仿制藥逐漸取代進(jìn)口原研藥在醫(yī)院中的地位，有關(guān)藥品選擇權(quán)的討論也備受關(guān)注。鄭民華在接受媒體采訪時也指出，“因為沒有選擇權(quán)，病人經(jīng)常由于更換藥物，而發(fā)生療效不佳的情況，有時甚至危及生命。”

但一方面，不可否認(rèn)的是，仿制藥已然成為全球藥品供應(yīng)保障體系的重要組成部分。以美國為例，安必生制藥有限公司董事長雷繼峰曾撰文指出，“2023年，美國大約有50億個處方，其中45個億的處方為仿制藥，占處方總量的90%，而仿制藥的銷售額僅占10%，說明仿制藥在美國這樣的發(fā)達(dá)國家為患者在廣泛的疾病領(lǐng)域提供了最基本的治療藥物，美國仿制藥用量巨大且價格低，仿制藥為患者和政府節(jié)省了巨額支出?！?/p>

另一方面，國家醫(yī)保局在相關(guān)函件中也表示，集采協(xié)議量一般在醫(yī)療機構(gòu)報量的60%~80%，剩余部分由醫(yī)療機構(gòu)自主選擇擬采購品牌，無“一刀切”不允許采購使用“進(jìn)口原研藥”的制度安排。

在這背后，2023年11月，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司宣布將無法繼續(xù)為中國市場提供其進(jìn)口分包產(chǎn)品鹽酸氨溴索注射液；2024年9月，六歲支原體肺炎患兒家長在社交平臺上提出“進(jìn)口阿奇霉素希舒美何處尋”等現(xiàn)象及問題真實存在，亦不容被忽視。

以鹽酸氨溴索注射液為例，根據(jù)公開資料，其是在2021年被納入集中采購的產(chǎn)品之一，17家參與競標(biāo)的公司中，原研藥企勃林格殷格翰的降價幅度僅為0.3%，報價為3.43元/15mg，屬于主動放棄的報價策略，因此在此次集中采購中未能中標(biāo)。

除了集中采購，隨著DRG/DIP支付模式的改革，醫(yī)保資金作為醫(yī)療行業(yè)的主要支付方，控制費用已成為醫(yī)院的重點工作之一。即便原研藥物沒有退出市場，醫(yī)院采購這些藥物的動力也在減弱，價格較低的藥品通常會成為醫(yī)院的首選。在這種機制下，許多患者也面臨著使用原研藥物的難題。

對此，鄭民華等委員建議，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房（在有庫存的情況下）或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥，醫(yī)保部門可以根據(jù)原研還是仿制，進(jìn)口或者國產(chǎn)給予不同的報銷比例。放開原研藥與非原研藥比例，把選擇權(quán)交給醫(yī)生，對于療效好的原研藥物，要納入醫(yī)保目錄，以保證質(zhì)量與價格。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health的創(chuàng)始人趙衡此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時也指出，“原研藥物的替代是每個國家醫(yī)保改革的必然趨勢。目前，大醫(yī)院中原研藥物的供應(yīng)較少，主要依賴院外渠道，或者在低等級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)中仍有供應(yīng)?！?/p>

此外，業(yè)內(nèi)也有聲音呼吁“不應(yīng)將原研藥納入集采范圍”。蔡景愚認(rèn)為，將原研藥和仿制藥區(qū)別對待有悖于集采目標(biāo)，可能會導(dǎo)致仿制藥陷入低水平競爭，而原研藥繼續(xù)維持高質(zhì)高價的護(hù)城河，“拉平原研和仿制藥品的質(zhì)量，讓企業(yè)公平競爭。政府守住質(zhì)量和供應(yīng)保障的大門，才能讓患者最終獲益”。

推動企業(yè)創(chuàng)新轉(zhuǎn)型

藥品集中帶量采購，歷來被認(rèn)為是消除過期原研藥和仿制藥之間的價差、減輕患者負(fù)擔(dān)、為醫(yī)?！膀v籠換鳥”支持創(chuàng)新藥提供資金保障的重要手段。

在第十批國采現(xiàn)場，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院院長助理兼價格招采室主任蔣昌松向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者分析，“以前同一品種可能有幾十家甚至上百家企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)，而通過集采，那些成本控制不佳、規(guī)模效應(yīng)不好的企業(yè)可能逐漸被淘汰，集采品種規(guī)模集中化程度得以提高?！?/p>

中國藥科大學(xué)醫(yī)藥價格研究中心主任路云也對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，“產(chǎn)品大量通過一致性評價意味著技術(shù)壁壘正在逐漸降低。企業(yè)沒辦法再維持以往重銷售、輕研發(fā)或輕生產(chǎn)的狀態(tài)了?！?/p>

面對激烈的競爭環(huán)境，路云認(rèn)為，企業(yè)需要想好應(yīng)對之策，要么打造規(guī)模效應(yīng)，盡力降低自身成本，成為一家能生產(chǎn)高端仿制藥且成本較低的大型仿制藥廠家；要么將集采壓縮下來的銷售費用重新投入到研發(fā)當(dāng)中?！按送猓瑖裔t(yī)保談判也開辟了很多機會，企業(yè)有更多機會去研發(fā)出創(chuàng)新產(chǎn)品，以更具創(chuàng)新性的姿態(tài)重新投入到競爭之中?！?/p>

集采是在擠壓出低質(zhì)仿制藥流通環(huán)節(jié)的水分、壓下虛高的價格，為群眾減輕“老藥”費用負(fù)擔(dān)的同時，騰出費用空間為支持新藥納入醫(yī)保提供條件。據(jù)悉，連續(xù)7輪調(diào)整國家醫(yī)保藥品目錄已累計談判納入530種新藥，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級。

在國家醫(yī)保局17日舉行的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司司長丁一磊介紹，2018年以來，國家組織藥品集中帶量采購累計節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥的超3600億元，即老藥集采省下來的錢80%用于新藥。

藥品集采關(guān)乎民生福祉與產(chǎn)業(yè)發(fā)展，在保障集采藥品質(zhì)量、滿足多元用藥需求等方面，尚待各方凝聚合力，推動我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)邁向高質(zhì)量發(fā)展的新征程。